Op 27 januari 2023 heeft de Hoge Raad der Nederlanden uitspraak gedaan in een zaak tussen Bob Petrus Wilhelmus VAN BRINK, in zijn hoedanigheid van curator in het faillissement van STICHTING CENTRA VOOR INTEGRALE REVALIDATIE EN ARBEIDSACTIVERING NEDERLAND (hierna: de curator), en de zorgverzekeraars ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ DSW ZORGVERZEKERAAR U.A. en STAD HOLLAND ZORGVERZEKERAAR ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ U.A. (hierna: DSW c.s.).

De kern van het geschil betrof de vraag of de door Ciran geleverde zorg kon worden aangemerkt als multidisciplinaire medisch-specialistische revalidatiezorg zoals revalidatieartsen die plegen te bieden, en daarmee als verzekerde zorg onder de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het hof heeft geoordeeld dat de werkwijze van Ciran niet voldeed aan de eisen die gesteld kunnen worden aan multidisciplinaire medisch-specialistische revalidatiezorg, en heeft daarom de vorderingen van Ciran afgewezen.

In cassatie heeft de curator onder meer geklaagd over de maatstaf die het hof heeft toegepast bij de beoordeling van de vraag of de geleverde zorg als medisch-specialistische revalidatiezorg kan worden aangemerkt. Het hof heeft daarbij verwezen naar het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en het Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde 2012 (ABK 2012). De Hoge Raad heeft geoordeeld dat het hof hiermee het juiste toetsingskader heeft gehanteerd. Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ vormt samen met de term ‘plegen te bieden’ de maatstaf voor het bepalen van de inhoud en omvang van verzekerde zorg onder de Zvw.

Daarnaast heeft de Hoge Raad geoordeeld dat het hof op juiste gronden heeft vastgesteld dat de werkwijze van Ciran in algemene zin niet voldeed aan randvoorwaarde 9 van het ABK 2012, die inhoudt dat de revalidatiearts in alle fasen van het revalidatieproces (met uitzondering van de fase ‘prognostiek’) direct (face to face) contact heeft met de patiënt. Hieruit heeft het hof kunnen afleiden dat de werkwijze van Ciran structureel afweek van het ABK 2012, waardoor de geleverde zorg niet kon worden aangemerkt als multidisciplinaire medisch-specialistische revalidatiezorg.

De uitspraak van de Hoge Raad benadrukt het belang van het hanteren van duidelijke maatstaven bij de beoordeling van de vraag of bepaalde zorg onder de Zvw valt. Het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en richtlijnen zoals het ABK 2012 spelen hierbij een cruciale rol. Zorgaanbieders dienen zich bewust te zijn van deze maatstaven en zorgverzekeraars moeten consistent handelen bij het beoordelen van declaraties voor zorg.